CÚM (PHẦN 1)

Cúm là bệnh truyền nhiễm đường hô hấp cấp tính do virus Influenza gây nên, dễ gây thành dịch lớn, biểu hiện lâm sàng là sốt, ho, nhức đầu, đau mình và kiệt sức. Virus cúm lây qua các chất bài tiết đường hô hấp khi ho hoặc hắt hơi, sổ mũi. Bệnh gây ảnh hưởng tại đường hô hấp trên và dưới, thông thường diễn tiến tự khỏi song có thể đưa đến nhiều biến chứng nặng, chủ yếu tại phổi, có thể gây tử vong đặc biệt trên những người bệnh có nguy cơ cao. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, cách ly y tế với người nhiễm cúm và dùng thuốc kháng virus trên các trường hợp cúm có biến chứng hoặc có yếu tố nguy cơ (trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai, người già trên 65 tuổi, mắc các bệnh mãn tính). Phòng ngừa cúm bằng cách đeo khẩu trang, rửa tay khi tiếp xúc mầm bệnh, tiêm vaccin cho các đối tượng nguy cơ.

1. Tác nhân gây bệnh

Virus gây bệnh cúm là Myxovirus influenzae, họ Orthomyxoviridae, có chứa ARN, sợi đơn, xoắn đối xứng, vỏ ngoài để lộ ra hai kháng nguyên glycoprotein là Neuraminidase (NA) và Hemagglutinine (HA1-HA2) (hình 1). Đặc tính kháng nguyên cho phép phân virus cúm thành 3 loại chính: A, B, C, khác nhau về tính kháng nguyên (không có miễn dịch chéo) (hình 2).

Hình 1. Cấu tạo virus cúm

Virus cúm A và B gây bệnh chủ yếu cho người. Riêng virus A được nghiên cứu nhiều hơn do hay gây dịch lớn. Virus này dễ biến đổi kháng nguyên và gây xuất hiện nhiều chủng mới trong quá trình tiến triển của các vụ dịch. Kháng nguyên H và N của virus cúm A thường xuyên biến đổi theo thời gian. Điều này giải thích những vụ đại dịch, người mắc đợt trước vẫn có thể mắc đợt sau, và vaccin khó có hiệu quả. 

Mỗi gai Hemagglutinine có đường kính 4 nm, dài 14 nm, gồm 3 polypeptid có trọng lượng phân tử (TLPT) 75.000-80.000 tạo thành một trimer có TLPT khoảng 224.640. HA là nơi virus gắn với tế bào thụ thể.

Gai Neuraminidase là một enzym có vai trò xúc tác sự tách đoạn cuối axit sialic từ những glycoprotein có chứa axit sialic. Gai NA có hình giống một cây nấm, có cấu tạo là một tetramer NA polypeptid có TLPT 240.000. NA làm thoái biến thụ thể và có vai trò làm phóng thích virus từ tế bào nhiễm bệnh, sau khi đã thực hiện xong việc sao chép.

Virus cúm A có tối thiểu 15 kháng nguyên H khác nhau (H1 đến H15) và tối thiểu 9 kháng nguyên N khác nhau (N1 - N9) trong đó chỉ có H1, H2, H3 và N1, N2 liên quan đến những vụ dịch xảy ra trên người. 

Protein M2 hiện diện với số lượng ít trên vỏ bao của virus, hoạt động như một kênh trao đổi ion, có vai trò trong quá trình sao chép của virus. Bên trong vỏ bao virus là protein nền (matrix protein) M1 giúp tạo ổn định cho toàn khối virus. 

Vật chất di truyền của virus cúm A và B gồm 8 đoạn nucleocapsid, mỗi nucleocapsid gồm một đoạn RNA đơn kết hợp với nucleoprotein, 3 protein polymerase PB1, PB2 và PA (gắn vào một đầu), cần thiết cho sự sao chép và tổng hợp RNA. Những thành phần này được coi là “protein virus nội tại”, đích quan trọng cho các phản ứng chéo, lympho T gây độc chuyên biệt với virus.

Hình 2. Phân loại virus cúm theo vật chủ gây bệnh

2. Dịch tễ

Virus cúm lây qua các chất bài tiết đường hô hấp khi ho hoặc hắt hơi, sổ mũi, tiếp xúc gần gũi “tay chạm tay” hoặc gián tiếp qua trung gian các vật dụng dùng chung như khăn lau, tiền bạc, đồ chơi...Virus B và C thường chỉ gây bệnh lẻ tẻ ở người trẻ và trẻ em hoặc những vụ dịch nhỏ khu trú trong các tập thể giới hạn (như trường học, trại binh lính) với chu kỳ gây dịch là 4 đến 6 năm. 

Dịch cúm nặng và gây ảnh hưởng nghiêm trọng nhất do virus cúm A. Dịch cúm A xảy ra hàng năm với mức độ trầm trọng và quy mô khác nhau. Dịch lưu hành địa phương xuất hiện với khoảng cách từ 1-3 năm. Trong vòng một thế kỷ qua, đã có tất cả 5 trận đại dịch vào các năm 1889, 1918, 1957, 1968, 1977. Riêng từ khoảng thời gian 25 năm, kể từ sau đại dịch 1918-1919 gây tử vong cho khoảng 20-40 triệu người trên thế giới, dịch toàn cầu hay đại dịch đã bùng phát mỗi 10-15 năm.

Hình 3. Các đại dịch cúm từng bùng phát trên thế giới

Dịch cúm xảy ra hầu hết vào các tháng mùa đông ở những nước ôn đới, vùng bắc và nam bán cầu. Tại vùng nhiệt đới, bệnh cúm xảy ra quanh năm.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 1 tỷ ca mắc bệnh cúm, 3–5 triệu ca mắc bệnh nặng và 290.000–650.000 ca tử vong hàng năm do cúm trên thế giới.

3. Sinh bệnh học

Đầu tiên, virus nhiễm vào lớp tế bào thượng bì đường hô hấp gây tổn thương lớp này. Ngoài ra, các tế bào phế nang, tuyến nước bọt và đại thực bào cũng có thể bị ảnh hưởng. Trong những tế bào bị nhiễm virus, virus sao chép trong vòng 4-6 giờ. Sau đó, những virus gây nhiễm được phóng thích vào những tế bào ở kế cận. Bằng cách này, virus tán phát từ một ổ nhiễm mới sang một số lượng lớn tế bào đường hô hấp chỉ trong vòng vài giờ (hình 4).

Khảo sát mô bệnh học cho thấy những sự thay đổi thoái biến gồm hiện tượng tạo mô hạt, hóa không bào, phì đại, kết đặc nhân ở trong các tế bào có lông tơ nhiễm bệnh làm chúng bị hoại tử. Ở một số vùng, tế bào thượng bì hình trụ bị thay thế bởi những tế bào thượng bì dị sản và dát phẳng. Các triệu chứng toàn thân có thể liên quan đến tác động của một số cytokin, đặc biệt TNF a, interferon a, IL-6 trong chất tiết đường hô hấp và trong máu.

Đáp ứng của ký chủ với virus cúm bao gồm một hệ thống tác động qua lại phức tạp của kháng thể dịch thể, kháng thể tại chỗ, miễn dịch qua trung gian tế bào, interferon... Đáp ứng kháng thể huyết thanh có thể phát hiện được vào tuần lễ thứ 2 sau giai đoạn khởi bệnh với nhiều phản ứng khác nhau: ức chế ngưng kết hồng cầu (HI), cố định bổ thể, trung hòa, ELISA và xét nghiệm kháng thể kháng neuraminidase. Kháng thể kháng trực tiếp Hemagglutinin có lẽ là chất trung gian quan trọng của hiện tượng miễn dịch. 

Một số đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, chuyên biệt và không chuyên biệt với kháng nguyên có thể được phát hiện sớm sau nhiễm virus tùy thuộc tình trạng miễn dịch ban đầu của ký chủ. Những đáp ứng này gồm: tăng sinh tế bào T, hoạt động của tế bào T gây độc và tế bào giết tự-nhiên. Trên người, CD8+, tế bào T gây độc thuộc HLA lớp I sẽ nhắm đến vùng bảo toàn những protein nội tại (NP, M, và polymerases) cũng như chống lại những protein bề mặt (H và N) của virus. 

Hiện tượng phóng thích virus thường chấm dứt trong vòng 2 đến 5 ngày, sau khi những triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Đây là thời điểm kháng thể tại chỗ và kháng thể huyết thanh không thể phát hiện được với những kỹ thuật xét nghiệm thông thường (dù sự gia tăng kháng thể có thể nhận biết sớm hơn với những kỹ thuật xét nghiệm có độ nhạy cao, đặc biệt trên những người đã có miễn dịch trước với virus). Người ta cho rằng sự phối hợp các hoạt động của interferon, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và/hoặc đáp ứng viêm không đặc hiệu đã giúp cho tiến trình hồi phục của bệnh.

Hình 4. Cơ chế bệnh sinh của virus cúm 

4. Triệu chứng lâm sàng

Ủ bệnh

Thông thường từ 24-48 giờ, có thể kéo dài đến 3 ngày.

Khởi phát

Sốt cao đột ngột 39-40°C, có thể kèm rét run một hay nhiều lần hoặc chỉ ớn lạnh, nhức đầu, đau mình, mệt nhọc nhiều và cảm giác như kiệt sức, có thể có ho khan…

Toàn phát

• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao liên tục 39-40°C, mặt đỏ bừng, mạch nhanh, biếng ăn, lưỡi trắng bóng, táo bón, tiểu ít, nước tiểu vàng sậm. Bệnh nhân mệt lả, đuối sức.
• Hội chứng đau: nhức đầu dữ dội và liên tục gia tăng từng đợt khi sốt cao hoặc khi gắng sức, thường đau nhiều ở vùng trán và vùng trên nhãn cầu. Bệnh nhân còn đau các bắp cơ khắp thân mình, đặc biệt ở ngực, thắt lưng, chi dưới. 
• Hội chứng hô hấp: 

• Hắt hơi, nghẹt mũi, sổ mũi, mắt đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giác khô và đau rát họng. 
• Viêm thanh-khí-quản: ho khan, khàn tiếng. Triệu chứng viêm phế quản cấp, viêm phổi: ho, khó thở, khạc nhiều đàm có khi lẫn mủ.

Lui bệnh

Sốt thông thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày rồi giảm đột ngột. Phần lớn bệnh nhân hồi phục trong vòng một tuần lễ dù những bất thường chức năng hô hấp có thể kéo dài nhiều tuần sau cúm không biến chứng.

Hình. 5 Các triệu chứng của bệnh cúm

Hình 6. Diễn tiến thông thường của bệnh cúm

ThS. Kim Ngọc Sơn