CÚM (PHẦN 2)

 

5. Cận lâm sàng

Công thức máu

Bạch cầu máu có thể giảm trong 2 đến 4 ngày đầu của bệnh nhưng thường, bình thường hoặc hơi tăng và thay đổi trong khoảng 2000-14000/mm3 máu. Bạch cầu máu tăng trên 15000/mm3 báo động tình trạng bội nhiễm vi trùng. Trong biến chứng viêm phổi nặng, bạch cầu có thể giảm.

Nước tiểu

Nước tiểu có ít albumin trong giai đoạn sốt cao.

Phân lập virus cúm

Bệnh phẩm là phết mũi, phết họng, dịch khí phế quản, nước súc miệng. Kết quả phân lập dương tính trong 2-3 ngày đầu của bệnh với môi trường cấy là mô hay phôi gà. 

Test chẩn đoán nhanh

Có thể giúp phát hiện nucleoprotein virus hay Neuraminidase có độ nhạy và độ đặc hiệu: 60 đến 90% khi so sánh với phương pháp cấy mô. Trên thị trường hiện nay có các loại như: QuickVue Influenza test (Quidel), Capillia Flu A/B Test (Nippon Becton Dickenson Co LTD Tokyo Japan), Directigen Flu A (Becton-Dickinson).

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Phát hiện nucleic acid của virus trên các mẫu bệnh phẩm lâm sàng. 

Phản ứng huyết thanh

Dùng các phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI), cố định bổ thể (CF) và ELISA. Týp virus (A hay B) có thể xác định hoặc bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hoặc phản ứng HI và phụ týp Hemagglutinin của virus cúm A ( H1, H2 và H3) có thể nhận diện nhớ HI, sử dụng kháng huyết thanh chuyên biệt. Phản ứng huyết thanh cần làm hai lần, cách nhau từ 10 đến 14 ngày với hiệu giá lần hai gấp bốn lần trước mới có giá trị chẩn đoán.

X-quang phổi

Có thể thấy hình ảnh hai rốn phổi tăng đậm. Trong trường hợp viêm phổi tiên phát do virus, hình ảnh sẽ là nhiều đốm mờ rải rác ở hai phế trường.

6. Biến chứng

6.1. Viêm phổi

Viêm phổi tiên phát

Hiếm gặp nhất, bệnh lý nặng nhất. Bệnh xuất hiện giống như bệnh cúm bán cấp nhưng sau đó không thuyên giảm; trái lại, diễn biến rất trầm trọng với sốt dai dẳng, khó thở, tím tái. Bệnh nhân khạc ít đàm có thể lẫn máu. Trường hợp nặng, phổi có ran lan tỏa, X-quang ngực cho thấy hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa và/ hoặc hội chứng suy hô hấp cấp. 

Có khuynh hướng xảy ra trên những người có sẵn bệnh tim phổi mạn tính, đặc biệt các bệnh thấp tim (nhất là hẹp van tim hai lá) hoặc phụ nữ có thai. 

Viêm phổi thứ phát

Do bội nhiễm vi trùng xảy ra sau giai đoạn cúm cấp tính. Bệnh nhân sau 2-3 ngày khởi bệnh thấy có cải thiện nhưng đột ngột sốt trở lại cùng với các triệu chứng và dấu hiệu viêm phổi vi trùng gồm: ho, khạc đàm đục và hình ảnh đặc phổi trên phim X-quang. Tác nhân gây bệnh thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, và Haemophilus influenzae. Phần lớn là bệnh cảnh phối hợp nhiễm virus cùng với vi trùng. 

Thường xảy ra trên những người có nguy cơ cao như mắc bệnh tim phổi mạn tính và người cao tuổi. Người bệnh đáp ứng tốt nếu được điều trị với kháng sinh kịp thời.

Biến chứng phổi khác

Là diễn tiến xấu của bệnh phổi co thắt mạn tính và cơn kịch phát của viêm phế quản mạn và suyễn. Ngoài ra, có thể:

- Viêm phế quản.

- Áp-xe phổi.

- Tràn dịch màng phổi: vô trùng hoặc có mủ.

6.2. Biến chứng tim mạch

• Viêm cơ tim: bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim tiềm ẩn mạn tính, nay nặng thêm do nhiễm cúm.
• Viêm màng ngoài tim: thường do nhiễm trùng phổi lan sang.

6.3. Biến chứng thần kinh

• Hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy cắt ngang: thường xảy ra sau nhiễm virus cúm A.
• Viêm não: phân lập được virus ở não bộ.

6.4. Viêm cơ

Viêm cơ và tiểu myoglobin với triệu chứng đau nhức cơ chi dưới, gia tăng créatin phosphokinase huyết tương (CPK).

6.5. Biến chứng về tai mũi họng

• Viêm họng, viêm nướu răng.
• Nhọt amiđan.
• Viêm tuyến mang tai.
• Viêm xoang trán, xoang hàm
• Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm.
• Viêm thanh quản, bội nhiễm gây phù, loét, hoại tử có giả mạc.

6.6. Hội chứng Reye

Biến chứng trầm trọng của nhiễm virus cúm B và ít hơn là do cúm A, cũng như nhiễm các loại virus Varicella Zoster, Adenovirus, Coxsackie, Rubella, herpes simplex... Tử vong có thể đến 10% các trường hợp. Bệnh xảy ra ở trẻ em trong lứa tuổi từ 2 đến 16 vào thời gian vài ngày sau khi có các triệu chứng nhiễm virus toàn thân. Bệnh nhân thường nôn ói nhiều lần trong 1-2 ngày đầu, sau đó xuất hiện các triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương như: rối loạn tri giác nhiều mức độ, co giật. Gan to với SGOT, SGPT, và LDH gia tăng. Bilirubin chỉ tăng nhẹ và trẻ thường không vàng da. Tuy nhiên, mức độ ammoniac máu tăng cao rõ rệt trên mọi bệnh nhân và đường huyết giảm. Bệnh nhân thường không sốt và chọc dò dịch não tủy thấy có gia tăng áp lực nhưng các thành phần sinh hóa, tế bào biến đổi không đặc sắc. Tổn thương bệnh lý gồm tẩm nhuận mỡ lan tỏa của tế bào gan trên sinh thiết gan và phù não cùng sự thoái hóa tế bào thần kinh do thiếu dưỡng khí.

Hình 7. Hội chứng Reye

7. Chẩn đoán

Lâm sàng

Sốt (thường trên 380C), đau nhức cơ toàn thân và có một trong số các biểu hiện về hô hấp như đau họng, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở.

Cận lâm sàng 

• Công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm.
• Hình ảnh chụp XQ phổi bình thường hoặc có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi.
• Xét nghiệm dương tính với virus cúm bằng kỹ thuật RT-PCR, real time RT-PCR hoặc nuôi cấy virus đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản.

Dịch tễ

Có yếu tố dịch tễ: sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh cúm.

Chẩn đoán mức độ bệnh

• Cúm chưa có biến chứng (cúm nhẹ)

Lâm sàng có biểu hiện hội chứng cúm đơn thuần.

• Cúm có biến chứng (cúm nặng)

Là ca bệnh có biểu hiện lâm sàng như trên hoặc ca bệnh đã được chẩn đoán xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau:

• Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở nhanh, khó thở, SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc:
• Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.
• Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).

Hình 8. Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm các loại virus khác (như Parainfluenza, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp, Coronavirus, Enterovirus).

Nhiễm các vi khuẩn nội bào (như Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella).

Bệnh cảnh lâm sàng đều giống như cúm (hội chứng cúm). Chỉ có xét nghiệm sinh học mới có giá trị chẩn đoán tác nhân gây bệnh.

Điều trị

8.1. Nguyên tắc chung

• Người bệnh nghi ngờ nhiễm cúm hoặc đã xác định nhiễm cúm phải được cách ly y tế và thông báo kịp thời cho cơ quan y tế dự phòng.
• Nhanh chóng đánh giá tình trạng người bệnh và phân loại mức độ bệnh. Các trường hợp bệnh nặng hoặc có biến chứng nặng cần kết hợp các biện pháp hồi sức tích cực và điều trị căn nguyên.
• Thuốc kháng virus được dùng càng sớm càng tốt khi có chỉ định.
• Ưu tiên điều trị tại chỗ, điều kiện cơ sở điều trị cho phép nên hạn chế chuyển tuyến.

8.2. Xử trí theo mức độ bệnh

• Cúm có biến chứng: cần được nhập viện để điều trị và dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.
• Cúm có kèm theo các yếu tố nguy cơ: nên được nhập viện để theo dõi và xem xét điều trị sớm thuốc kháng virus.
• Cúm chưa biến chứng: có thể không cần xét nghiệm hoặc điều trị cúm tại cơ sở y tế nếu biểu hiện triệu chứng nhẹ. Nếu triệu chứng nặng lên hoặc người bệnh lo lắng về tình trạng sức khỏe nên đến cơ sở y tế để được tư vấn và chăm sóc.

8.3. Điều trị thuốc kháng virus

Chỉ định: các trường hợp nhiễm cúm A hoặc B (nghi ngờ hoặc xác định) có biến chứng hoặc có yếu tố nguy cơ.

Hình 9. Cơ chế tác động của một số thuốc điều trị cúm

Hình 10. Cấu trúc hóa học của một số thuốc kháng virus cúm

Thuốc ức chế M2: amantadin và rimantadin. Nhóm ức chế M2 chống virus bằng cách ngăn cản hoạt động của kênh trao đổi ion M2. Kênh ion M2 có vai trò trong việc sao chép của virus với tác dụng làm acid hóa môi trường bên trong khối virus, gây gián đoạn tác động qua lại giữa protein nền (matrix) và nucleoprotein, tạo điều kiện cho các ribonucleoprotein được chuyên chở đến nhân, nơi xảy ra quá trình sao chép. Nhóm này bị đề kháng nhiều.

Thuốc ức chế Neuraminidase: là enzym làm tách axit sialic đầu cuối của glycoprotein chứa axit sialic vốn hoạt động như những thụ thể của tế bào ký chủ để cho virus gắn kết. Do quá trình sao chép của virus diễn ra bên trong tế bào, Neuraminidase được tổng hợp và chuyên chở tới bề mặt tế bào, nơi chúng lấy đi axit sialic từ những glycoprotein. Sự phá hủy những thụ thể này bởi Neuraminidase sẽ làm tổn hại việc hình thành những virus mới để trồi lên bề mặt và lan tràn sang tế bào khác. Ngoài ra, Neuraminidase có thể có vai trò quan trọng giúp virus dễ thâm nhập vào chất tiết đường hô hấp, nơi có dồi dào những phân tử lớn chứa axit sialic.

Thuốc được sử dụng chủ yếu hiện nay là oseltamivir hoặc/và zanamivir.

Liều lượng oseltamivir được tính theo lứa tuổi và cân nặng. Thời gian điều trị là 5 ngày.

• Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.
• Trẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:
• Cân nặng ≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày.
• Cân nặng > 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày.
• Cân nặng > 23 kg đến 40 kg 60 mg x 2 lần/ngày.
• Cân nặng > 40 kg 75 mg x 2 lần/ngày.
• Trẻ < 12 tháng tuổi:
  • 1 tháng 2 mg/kg x 2 lần/ngày.
  • 1-3 tháng 2,5 mg/kg x 2 lần/ngày.
  • 3-12 tháng 3 mg/kg x 2 lần/ngày.

Zanamivir: dạng hít định liều, sử dụng trong các trường hợp không có oseltamivir, chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir. Liều lượng zanamivir được tính như sau:

• Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 2 lần/ngày.
• Trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 1 lần/ngày.

8.4. Điều trị cúm biến chứng

• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp: thở oxy, thở CPAP hoặc thông khí nhân tạo tùy từng trường hợp.
• Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp bội nhiễm vi khuẩn với kháng sinh thích hợp.
• Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng.

8.5. Điều trị hỗ trợ

• Hạ sốt: chỉ dùng paracetamol khi sốt trên 38,50C, không dùng thuốc nhóm salicylat như aspirin để hạ sốt.
• Đảm bảo cân bằng nước điện giải.
• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.
• Biện pháp dân gian như xông hơi với nồi xông có lá sả, lá chanh, lá bưởi, lá khuynh diệp.... có thể làm nhẹ bớt các triệu chứng và tạo cảm giác dễ chịu cho người bệnh.
  9. Phòng ngừa
   

Hình 11. Các biện pháp phòng ngừa cúm

Các biện pháp phòng bệnh chung

• Phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm cúm.
• Tăng cường rửa tay.
• Vệ sinh hô hấp khi ho khạc.
• Tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra.

Phòng lây nhiễm từ người bệnh

• Cách ly người bệnh ở buồng riêng.
• Người bệnh phải đeo khẩu trang trong thời gian điều trị.
• Thường xuyên làm sạch và khử khuẩn buồng bệnh và quần áo, dụng cụ của người bệnh.

Phòng cho nhân viên y tế

• Rửa tay thường quy trước và sau khi thăm khám người bệnh bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh.
• Phương tiện phòng hộ gồm khẩu trang, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng, mặt nạ che mặt... phải luôn có sẵn ở khu vực cách ly, được sử dụng đúng cách và khi cần thiết.
• Sau khi dùng được xử lý theo quy định của Bộ Y tế.
• Nhân viên mang thai, mắc bệnh tim phổi mạn tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh.

Tiêm phòng vaccin cúm

Nên tiêm phòng vaccin cúm hàng năm.

Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm nên được tiêm phòng cúm là:

• Nhân viên y tế;
• Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi;
• Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch…);
• Phụ nữ có thai kỳ ở vào tam cá nguyệt thứ 2 hay 3 trong mùa dịch cúm;
• Người > 65 tuổi. Đặc biệt những người ở trong các viện dưỡng lão, các cơ sở chăm sóc người có bệnh nội khoa mạn tính.

Dự phòng bằng thuốc

Có thể điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus oseltamivir cho những người thuộc nhóm nguy cơ cao mắc cúm biến chứng có tiếp xúc với người bệnh được chẩn đoán xác định cúm. Thời gian điều trị dự phòng là 10 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh Truyền Nhiễm, nhà xuất bản Y Học, 2020.
2. Quyết định số 5642/QĐ-BYT năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm, Bộ Y Tế.
3. Kasper, D.L., A.S. Fauci, and T.R. Harrison (2010), Harrison's infectious diseases 2010, New York: McGraw-Hill Medical. xvii, p1294. 
4. Longo, Dan L. "Harrisons principles of internal medicine." (2012).
5. Bennett, John E., Raphael Dolin, and Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases E-Book: 2-volume set. Elsevier health sciences, 2019.
6. Kuchipudi, Suresh V., and Ruth H. Nissly. "Novel flu viruses in bats and cattle:“Pushing the Envelope” of Influenza Infection." Veterinary sciences 5.3 (2018): 71.
7. Francis, Magen Ellen, Morgan Leslie King, and Alyson Ann Kelvin. "Back to the future for influenza preimmunity—Looking back at influenza virus history to infer the outcome of future infections." Viruses 11.2 (2019): 122.
8. Herold, Susanne, et al. "Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment." European Respiratory Journal 45.5 (2015): 1463-1478.
9. Min, Ji-Young, and Kanta Subbarao. "Cellular targets for influenza drugs." Nature biotechnology 28.3 (2010): 239-240.
10. Karki, G. (2020, March 6). Influenza virus-structure, types, nomenclature, transmission, pathogenesis, diseases, diagnosis and treatment. Online Biology Notes. https://www.onlinebiologynotes.com/influenza-virus-structure-types-nomenclature-transmission-pathogenesis-diseases-diagnosis-and-treatment/ 
11. (N.d.). Who.int. Retrieved September 7, 2024, from https://www.who.int/news/item/11-03-2019-who-launches-new-global-influenza-strategy.
12. Kristina Herndon, R. N. (2009, September 16). Stages of flu recovery. Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/a-day-by-day-look-at-the-flu-770511
13. Influenza insights: Symptoms, causes, and complications - Dr. JC Suri. (2022, July 20). Dr. J C Suri; admin. https://www.drjcsuri.com/blog/influenza-flu-symptoms-causes/
14. (ASA or Aspirin®) has been strongly linked to Reye Syndrome. (2022, September 17). Almoes.com. https://www.almoes.com/the-use-of-acetylsalicylic-acid-asa-or-aspirin-has-been-strongly-linked-to-reye-syndrome